1. آیا فرزندتان در حفظ توجه بر روی تکالیف یا فعالیت های مربوط به بازی مشکل دارد؟
2. آیا وقتی مستقیما با فرزندتان صحبت می کنید، بنظر میرسد حواسش جای دیگری است و گوش نمی دهد؟
3. آیا فرزندتان از فعالیت ها و یا تکالیفی که نیازمند تلاش ذهنی است، دوری می کند و نسبت به آنها بی میل است؟
4. آیا فرزندتان اغلب قادر نیست به جزئیات توجه دقیق داشته باشد و در انجام تکالیف تحصیلی یا فعالیت های دیگر، خطاهایی ناشی از بی توجهی از او سر میزند؟
5. آیا فرزندتان اغلب در مواقعی که لازم است سرجای خودش بنشیند مثل مطب، کلاس و ... صندلی را ترک می کند؟
6. آیا فرزندتان زیاد حرف میزند و اغلب نمی تواند منتظر تمام شدن حرف دیگران شود و وسط حرف آنها می پرد؟
7. آیا فرزندتان زیاد حرف میزند و اغلب نمی تواند منتظر تمام شدن حرف دیگران شود و وسط حرف آنها می پرد؟
8. آیا فرزندتان اغلب در حال حرکت است و نمی تواند بی سر و صدا و بدون حرکت کردن، به بازی و فعالیت بپردازد؟
9. آیا فرزندتان در موقعیت های اجتماعی و در جمع ها، دچار ناراحتی و اضطراب می شود و دائما تلاش می کند از این موقعیت ها خارج شود؟
10. آیا فرزندتان دائما در مورد عملکرد خود در فعالیت های مختلف نگران است و به صورت افراطی به دنبال جلب تایید و اطمینان می باشد؟
11. آیا فرزندتان ترس ها و نگرانی های افراطی راجع به یک یا چند موضوع دارد تا حدی که عملکرد روزانه او را تحت تاثیر قرار داده و ذهن و خواب او را آشفته کرده است؟
12. آیا فرزندتان نگرانی های افراطی در مورد یک موضوع خاص مثلا آلودگی و ابتلا به بیماری، آسیب دیدن خود یا اعضای خانواده دارد و زمان زیادی در طول روز، ذهنش مشغول به آن موضوع است؟
13. آیا فرزندتان رفتارهای وسواس گونه ای همچون تمیز کردن، شمارش های تکراری و مرتب کردن افراطی نشان می دهد؟
14. آیا نگرانی های ذهنی فرزندتان و یا رفتارهای وسواس گونه او، زمان زیادی از او می گیرد و باعث می شود، نتواند همانند دیگر کودکان به بازی و فعالیت های روزانه اش بپردازد؟
15. آیا فرزندتان اغلب خشمگین است و سریع از کوره در میرود؟
16. آیا فرزندتان اغلب با کارها و رفتارهایش عمدا دیگران را ناراحت و خشمگین می کند؟
17. آیا فرزندتان قانون پذیر نیست و با هر درخواستی مخالفت می کند؟
18. آیا فرزندتان بعد از طلاق شما، بیشتر از قبل به شما می چسبد و علائم اضطراب نشان می دهد؟
19. آیا فرزندتان بعد از طلاق شما، تحریک پذیرتر و حساس تر از گذشته شده است و کوچکترین موضوعی او را بهم می ریزد؟
20. آیا فرزندتان بعد از طلاق شما، لجبازتر شده است و کمتر به حرفتان گوش می دهد؟
21. آیا فرزند شما به تازگی فرد یا حیوان خانگی عزیزی را از دست داده است؟
22. آیا به تازگی فرزند شما به دلیل از دست دادن فرد یا حیوان خانگی عزیزی، غمگین و آشفته شده است؟
23. آیا فرزند شما، به تازگی به دلیل از دست دادن فرد یا حیوان خانگی عزیزی، علائم اضطراب نشان می دهد و سوالاتی می پرسد که حاکی از آشفتگی ذهن و اضطراب درونی اوست؟
24. آیا فرزندتان بالای سه سال است ولی هنوز به اندازه ی زمانی که یک ساله بود، هنگامی که از شما دور می شود، مضطرب می گردد؟
25. آیا فرزندتان بالای سه سال است و هنوز به شما چسبندگی دارد و بدون حضور شما، نزد فرد دیگری تنها نمی ماند؟
26. آیا فرزندتان بالای سه سال است و با دیدن افراد غریبه مضطرب و آشفته می شود؟
27. آیا فرزندتان در مقابل خواسته های دیگران سریع کوتاه می آید و توانایی "نه گفتن" ندارد؟
28. آیا فرزندتان نمی تواند در مقابل هم سن و سالانش از خود دفاع کند و حق اش را بگیرد؟
29. آیا فرزندتان از بیان نظرات و علایق خود در جمع اجتناب میکند و نگران مسخره شدن و تایید نشدن توسط دیگران است؟
30. آیا فرزندتان به توانایی های خود اعتماد ندارد و در انجام کارها، مستقل عمل نمی کند؟
